El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como la imagen radiológica redondeada de aumento de densidad, rodeada de tejido pulmonar y menor de 3 cm. de diámetro. Puede aparecer tanto en la radiografía simple de tórax (RX), como en la tomografía axial computerizada (TAC) y por tanto es un diagnóstico de imagen. No se acompaña de adenopatías ni atelectasias (Balsalobre RM, 2003). Las imágenes que tienen forma más alargada y son mayores de 3 cm. no entran en esta definición porque suelen tratarse de cáncer. Hasta en un 90% de los casos es un hallazgo casual, puede aparecer en el 0.2% de las RX y su incidencia está aumentando desde la incorporación de la TAC a los estudios poblacionales de screening del cáncer de pulmón. El papel de los radiólogos es fundamental en su manejo (Tan BB, 2003; Hartman TE, 2005; Winer-Mural HT, 2006). Entre los objetivos más importantes de la evaluación del NPS están:
Existen unos factores clínicos que de forma rutinaria deben tenerse en cuenta en el estudio de un NPS:
El mayor porcentaje de NPS corresponde a nódulos benignos: neoplasias benignas, inflamatorios, origen vascular, reumático, traumático, congénitos o infecciosos como la tuberculosis e histioplasmosis. Cerca del 50% son de naturaleza maligna. Entre los malignos menores de 10 mm de diámetro, el 41% son carcinomas broncogénicos en pacientes sin antecedentes de cáncer y el 23% metástasis (Jeong YJ, 2007; Libby DM, 2007; Tan BB, 2003).
A. SIGNOS RADIOLÓGICOS Características morfológicas del NPS:
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Crecimiento:
La TAC más avanzada, con el software para reconstrucción en tres dimensiones, permite comprobar mínimos crecimientos en volumen del NPS de una forma más precisa, incluso en nódulos menores de 1 cm. Sobre todo si se trata de nódulos sólidos. El método en tres dimensiones es menos eficaz para medir el crecimiento en volumen de los nódulos no sólidos o semisólidos (Winer-Mural HT, 2006; Jeong YJ, 2007). Es excepcional que un cáncer de pulmón doble su volumen en menos de un mes o en más de un año (Ost D, 2003).
Intensidad de contraste captado por el nódulo en la TAC:
El estudio de la vascularización del nódulo mediante la TAC helicoidal con contraste es útil para diferenciar los NPS malignos de los benignos. En general los malignos captan con mucha rapidez el contraste y a su vez también lo eliminan de forma rápida. Las unidades Hounsfield (UH) de captación y puntos de corte sobre los que establecer benignidad y malignidad, pueden ser distintos en los diferentes estudios de determinación de las características hemodinámicas del nódulo, porque dependen de los tipos de TAC utilizados así como de la dificultad de reproducibilidad. En un estudio se encontró que cuando la captación de contraste no alcanza las 15 unidades Hounsfield (UH) tiene un valor predictivo positivo del 99% de ser benigno, sin embargo si la supera, solamente tienen una probabilidad del 58% de ser maligno, porque lesiones vasculares o inflamatorias pueden dar falsos positivos. Estos estudios de captación no son útiles en nódulos menores de 10 mm y en los que presentan cavitación o necrosis. Con la incorporación de la TAC multidetector la información hemodinámica del nódulo es mucho más precisa y tanto la captación de contraste como su eliminación es mucho más rápida que con la TAC helicoidal (Balsalobre RM, 2003; Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006).
B. OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NO QUIRÚRGICOS:
Tomografía de emisión de positrones (PET):
El aumento del metabolismo de la glucosa en las células malignas permite la captación del marcador 2- flúor-18-fluoruro-2-deoxi-D- glucosa (FDG) en las mismas. Es una técnica ampliamente utilizada para diferenciar los NPS benignos de los malignos con una alta sensibilidad (88-96%) y especificidad (70-90%) para malignidad, en nódulos sólidos y mayores de 1 cm., porque si son menores la resolución espacial es insuficiente para detectarlos (Libby DM, 2007; Jeong YJ, 2007). Puede tener falsos negativos con los tumores carcinoides, los broncoalveolares los menores de 1 cm y falsos positivos con nódulos infecciosos e inflamatorios (Ost D, 2003; Tan BB 2003). Es la prueba diagnóstica no invasiva más útil para diferenciar nódulos benignos o malignos si son mayores de 1cm (Jeong YJ, 2007; Winer- Mural HT, 2006). Si se integra la PET con la TAC (PET/TAC) aumenta de manera más eficaz la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de malignidad porque puede conseguirse información metabólica y morfológica al mismo tiempo, además tiene la ventaja de mejorar el estadiaje tumoral frente al uso de cada una de estas técnicas por separado (Jeong YJ, 2007).
La PET/TAC también puede detectar pequeñas metástasis o incluso tumores primarios a distancia y por tanto desestimar pacientes que previamente se habían considerado candidatos a cirugía por la información proporcionada de la TAC (Jeong YJ, 2007).
Análisis de Bayes y modelos de regresión logística multivariante:
Estos métodos consisten en la evaluación del NPS relacionando los hallazgos radiológicos (cavitación de pared más gruesa de 16 mm, margen del nódulo irregular o espiculado, tamaño y localización del nódulo) con los datos clínicos del paciente (edad, hábito tabáquico o antecedente previo de otro cáncer), con el objeto de establecer el cálculo de probabilidad de malignidad con un grado de precisión que varía entre el 53-96%. Algunos estudios han mejorado su eficacia cuando los han usado junto con la PET con FDG. Sin embargo, por sí solos no han demostrado ser lo suficientemente útiles para incorporarlos de forma habitual a la práctica clínica, con el fin de ayudar a discernir la posibilidad de malignidad (Ost D, 2003; Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006).
Broncoscopia:
Su sensibilidad en el diagnóstico de malignidad del NPS varía entre el 20 y el 80%, más alta a mayor diámetro del nódulo, mayor proximidad al bronquio y si se utiliza con aguja fina de aspiración trasbronquial. Su utilidad diagnóstica es más limitada si el nódulo es menor de un centímetro o de localización periférica (Libby DM, 2007; Ost D, 2003).
Biopsia transtorácica por punción- aspiración con aguja fina (PAAF):
Tiene una elevada sensibilidad en el diagnóstico de benignidad o malignidad si se trata de un nódulo periférico y mayor de dos centímetros (95%) (Ost D, 2003). La punción puede realizarse guiada por ecografía (útil si el nódulo se localiza contiguo a la pleura), fluoroscopia o TAC, esta ultima aumenta la rentabilidad diagnóstica sobretodo en los nódulos más pequeños pero mayores de 5 mm de diámetro y suele ser en estas circunstancias cuando se utiliza en mayor medida. Su acceso es difícil si el NPS se localiza en zonas inferiores de los lóbulos o cerca del corazón (Winer- Mural HT, 2006).
Actualmente su rendimiento ha aumentado de manera considerable, sobretodo en la especificidad de detección de lesiones benignas, al incorporar técnicas más avanzadas en su realización como son: análisis citológico tras la punción y la posibilidad de permitir la biopsia en el centro del nódulo (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006).
Del resultado de la PAAF pueden obtenerse los siguientes diagnósticos: lesiones malignas, benignas específicas (enfermedades infecciosas, tumores benignos o hamartomas), ambas condiciones con diferentes posibilidades terapéuticas y por otro lado las lesiones benignas no específicas como pueden ser: hiperplasia o inflamación atípica, que deberán interpretarse con cautela por la posibilidad de ser falsos negativos de malignidad. Éstas requieren seguimiento radiológico y clínico para evaluar su comportamiento (Libby DM, 2007; Winer- Mural HT, 2006).
La indicación principal de la biopsia por PAAF, preferiblemente guiada por TAC, es en pacientes con contraindicación quirúrgica, en los que se precisa conocer la naturaleza del nódulo para proporcionar el tratamiento más adecuado. También puede utilizarse con el objeto de determinar la posibilidad de benignidad del nódulo y evitar una intervención mayor, en pacientes con indicación quirúrgica (Winer- Mural HT. 2006).
Está contraindicada en pacientes con pulmón único o los que no pueden colaborar en su realización. La hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva de grado severo o enfermedades que cursan con alteraciones de la coagulación son contraindicaciones relativas.
Su principal complicación es el neumotórax, aunque con las nuevas técnicas incorporadas antes y después de su realización, su incidencia ha disminuido notablemente y solamente el 7% precisarán tratamiento con colocación de tubo endotorácico. Otras complicaciones menos frecuentes son la hemorragia, hemoptisis o enfisema (Tan BB, 2003; Winer-Mural HT, 2006).
C. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS QUIRÚRGICOS:
Cirugía videotoracoscópica:
Ofrece un importante avance en el diagnóstico de nódulos de naturaleza indeterminada tras la utilización de métodos menos invasivos, o cuando se localizan en zonas inaccesibles para la realización de biopsia por PAAF, sobretodo los que se localizan en la periferia del pulmón y a 2 cm. de la pleura. Su sensibilidad y especificidad alcanza el 100%, pero tiene el inconveniente de que nódulos no sólidos pueden pasar desapercibidos en la intervención. Aunque, al igual que la toracotomía, se realiza con anestesia general del paciente, tiene menor mortalidad intraoperatoria y una reducción notable de la estancia hospitalaria. Es una técnica que permite la resección terapéutica de nódulos menores de 1 cm y realizar una lobectomía en caso de precisarse. Su principal complicación es el neumotórax (20%) (Balsalobre RM, 2003; Jeong YJ, 2007; Libby DM, 2007).
Toracotomía convencional:
Es un método diagnóstico que alcanza los mismos resultados de sensibilidad y especificidad que la videotoracoscopia, pero tiene la desventaja de tener mayor morbimortalidad y precisar más días de ingreso hospitalario. También ofrece la posibilidad de extirpación del nódulo si se confirma maligno en el análisis anatomopatológico intraoperatorio así como realizar lobectomía si fuera necesario. La lobectomía en pacientes con un NPS maligno se asocia a una mortalidad entre el 3 y 7% (Balsalobre RM, 2003; Ost D, 2003).
En un paciente con diagnostico de NPS por RX o TAC, habrá que revisar todas las imágenes previas. Si no se ha modificado en dos años, es criterio suficiente para establecer su benignidad y no es necesario realizar más estudios. Tampoco son necesarios en los NPS con presencia de calcificaciones definidas como benignas en la TAC (Tan BB, 2003; Hartman TE, 2005).
La TAC helicoidal con contraste, que permite obtener información morfológica y hemodinámica del NPS, es la técnica de imagen de elección para su estudio y por tanto debe considerarse la prueba inicial para su evaluación (Tan BB, 2003). Además es fundamental para descartar la presencia de otros nódulos, adenopatías mediastínicas o afectación de la pleura (Winer-Mural HT, 2006).
No se considera útil el uso rutinario de la resonancia magnética (RM) para el estudio del NPS y solamente estaría indicada en pacientes con contraindicaciones para administrar el contraste intravenoso (Tan BB, 2003).
La PET deberá realizarse en pacientes con posibilidad de malignidad del NPS tras el estudio con TAC helicoidal con contraste y siempre que el nódulo mida más de 1 cm. La PET/TAC es más sensible para detectar malignidad que la TAC helicoidal con contraste. Esta técnica también estaría indicada en pacientes candidatos a cirugía tras el estudio con TAC (Jeong YJ, 2007).
En general existen tres posibilidades tras el estudio del NPS con los diferentes signos radiológicos y factores clínicos asociados (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006):
- En los NPS que sugieran alta probabilidad de ser malignos, habrá que considerar la realización de una biopsia por PAAF o cirugía, preferiblemente videotoracoscópica.
- En los que tras su evaluación tengan una baja probabilidad de malignidad habrá que hacer un seguimiento por TAC.
- En los de muy baja probabilidad de malignidad se puede realizar seguimiento por RX si el nódulo mide más de 9 mm y por TAC helicoidal con contraste si es menor.
Si se tiene en cuenta el diámetro y consistencia del NPS podemos encontrar las siguientes posibilidades (Libby DM, 2007):
- Nódulo sólido menor de 5 mm, o entre 5 y 9 mm en el caso de ser no sólido se recomienda repetir la TAC helicoidal con contraste al año por tener un riesgo muy bajo de malignidad y un seguimiento de 2 años.
- En los nódulos semisólidos, los sólidos con tamaño entre 5 y 9 mm o algunos de mayor tamaño con probabilidad indeterminada de malignidad, es recomendable hacer otro TAC al mes para comprobar cuál ha sido su comportamiento sobretodo en relación al crecimiento en volumen.
- Si el diagnóstico del nódulo tras la realización de biopsia por PAAF, ha sido de lesión benigna no específica, habrá que repetir la TAC helicoidal con contraste a los 3 meses; si durante este tiempo ha crecido, habrá que repetir biopsia y realizar la resección si se confirma malignidad.
- Si el tamaño del nódulo se ha duplicado en el periodo comprendido entre el mes y el año, la mejor opción es realizar una biopsia/resección del mismo.
No existe un consenso uniforme de cuáles son los pasos a seguir en el caso de nódulos con características indeterminadas y tampoco se dispone de guías de manejo cuando son de tamaño muy pequeño en los que la PET/ TAC no aporta información concluyente. En estos casos habrá que valorar el seguimiento y la agresividad de las pruebas a utilizar en función de los factores clínicos asociados al riesgo de benignidad o de malignidad. En general se recomienda seguimiento por TAC para valorar crecimiento en volumen, con periodos más cortos si existe mayor riesgo de malignidad.
El uso de los sistemas que permiten calcular crecimiento en volúmenes mediante la TAC, resultan mucho más eficaces para el seguimiento del NPS y pueden evitar la realización de otras pruebas más cruentas y caras, además desde la creciente incorporación de nuevos sistemas más sofisticados en la TAC, es probable que con el tiempo puedan definirse otros modelos de seguimiento para establecer la periodicidad con la que debe realizarse la prueba, con el fin de proporcionar los mejores beneficios para definir las características del nódulo con la menor radiación posible para el paciente (Jeong YJ, 2007).
Algoritmo de manejo |
Bibliografía |
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- FISTERRA. Atención primaria en la Red. http://www.fisterra.com/index.asp 2007